Nutrizione clinica

La malnutrizione, sia per eccesso che per difetto, è di per sé una malattia a tutti gli effetti e come tale dovrebbe essere affrontata dal momento che costituisce un problema serio per la salute e per la spesa sanitaria del nostro paese.

Definizioni
IPO-NUTRIZIONE (malnutrizione per difetto) colpisce buona parte della popolazione anziana e almeno il 30% delle persone ricoverate in ospedale, RSA e/o sottoposte a importanti interventi chirurgici. Se questa condizione non viene riconosciuta e non viene corretta durante il ricovero, ne deriva un aumentato rischio di varie complicanze (in particolare aumenta il rischio di infezioni) ed anche il peggioramento della prognosi.
IPER-NUTRIZIONE (malnutrizione per eccesso/obesità) riguarda anch’essa un’ampia fascia della popolazione ed è caratterizzata da un accumulo di massa grassa e da un altrettanto significativo aumento della morbilità e della mortalità. Le principali cause che determinano l’obesità sono le cattive abitudini alimentari, la sedentarietà e i ridotti consumi energetici.

Nutrizione clinica IPO-NUTRIZIONEClinica
la malnutrizione ha un impatto negativo sia sullo sviluppo che sull’evoluzione di diverse patologie, ne determina i tempi di guarigione, il consumo e l’efficacia stessa dei farmaci, la qualità e la durata della vita di chi ne è affetto. Sottostimarne l’importanza o addirittura non occuparsene è un problema “etico-sanitario” che impone una maggior presa di coscienza da parte dei sanitari, delle istituzioni e della società nel suo complesso.

Ipoalbuminemia e malnutrizione: una indicazione precisa
Il trattamento della malnutrizione proteica richiede, innanzi tutto, la consapevolezza della sua esistenza e la capacità di diagnosticarla. L’argomento di come si possa diagnosticare è complesso, ed è stato trattato dettagliatamente di recente (Pasini et al 2013). Tuttavia, si può cercarla in modo semplice perchè, identificabile dalla chimica-clinica di laboratorio dosando l’albumina plasmatica. La malnutrizione deve essere sospettata ed indagata attentamente in ogni paziente con ipoalbuminemia, ovvero con valori di albumina plasmatica <3,5 g/L, che in alcune classificazioni internazionali è già cachessia!

   

valutazione nutrizionale malnutrizioneIl trattamento di prima scelta è la supplementazione di quantità adeguate di azoto sotto forma di aminoacidi.
La malnutrizione proteica è caratterizzata da deficit di sintesi della albumina, a differenza della malnutrizione che può essere calorica, come nel caso di molti pazienti anoressici ma con l’albumina normale, la malnutrizione può ad esempio, essere selettivamente vitaminica (il caso del bambino nutrito in modo vegano: non aveva deficit marcato di proteine, ma di alcune vitamine ben precise). La indicazione del NutriXam FMS nel paziente con ipoalbuminemia è assai specifica, perché identifica in modo chiaro e indiscutibile l’utilizzazione. Il termine malnutrizione, infatti, ha valenza generica e generale, e perfino potenzialmente fuorviante: dare aminoacidi, peptidi o proteine ad un paziente con prevalente malnutrizione calorica, o con carenza selettiva di acidi grassi poli-insaturi, o di vitamine del gruppo B tipica dei vegetariani, ad esempio, un inutile errore. Cosi come lo è dare supplementi vitaminici a dosi elevate a chi non ne sia carente, ma abbia malnutrizione identificabile e caratterizzata da ipoalbuminemia, quindi specificamente proteica in primissimo luogo.
Non solo, ma è assodato dai nutrizionisti clinici che la valutazione del successo della terapia nutrizionale può essere sancito solo se la albumina sia normalizzata dalla adeguata somministrazione di alimenti, cosa che pone termine alla necessità stringente di supplementazione, sempre e solo a giudizio del medico, come chiaramente indicato per l’uso del NutriXam FMS.
Inoltre, si fa presente il motivo per il quale il NutriXam FMS è diverso e si distingue da altri prodotti a base di aminoacidi è la sua particolare farmaco-tecnica: peculiarità degli aminoacidi è di essere assorbiti indipendentemente dalla necessità di digestione che hanno proteine e peptidi per generare aminoacidi liberi ma, gli aminoacidi essenziali hanno una scarsissima solubilità, e la tendenza ad aggregarsi in grossi cristalli che rendono la dispersione densa e perciò creano boli fortemente osmolari nel tubo digerente con disagio per il paziente, oltre a rendere impossibile usare le siringhe elettroniche. La caratteristica specifica del NutriXam FMS è di avere trattato gli aminoacidi con particolari processi di “milling (mulinazione)” fisico in modo tale da rendere la miscelazione per mulino meccanico a dimensione di “near-nanomolecules”, quindi di permettere la massima dispersione in acqua, e non la aggregazione in aggregati superficiali, facilitando la assunzione, la tollerabilità e il progressivo assorbimento, minimizzando i disturbi e quindi ottimizzando la efficacia di somministrazione. Questo trattamento farmacotecnico, costoso e sofisticato, rende il NutriXam FMS unico se paragonato a prodotti anche fratelli, identici nella formulazione o comunque ai molti prodotti simili, basati su aminoacidi essenziali. La specifica Farmacotecnica lo rende particolarmente indicato per chi abbia severi problemi  di assorbimento o di tolleranza, tipici di altri prodotti simili, e nella pratica medica assai diffusi.
Si ricorda, come più volte acclarato dalla letteratura internazionale, che negli esseri umani è la somministrazione di aminoacidi essenziali a controllare la sintesi delle proteine, non quella di aminoacidi non essenziali, i cui compiti sono limitati rispetto al ruolo nutrizionale e protido-sintetico degli aminoacidi essenziali.

Aminoacidi utili… e meno utili!

La biologia molecolare, una nuova scienza, ci sta dando informazioni che permettono di affrontare molti dei quesiti che hanno messo in crisi il rapporto fra il razionale di dare quello che manchi, ed il risultato clinico della applicazione di questo paradigma.
Il caso più eclatante è stato il VINTAGE-MI study (Schulman et al 2006) che nel 2005 fu interrotto dal comitato etico di sorveglianza per eccesso di mortalità nei pazienti trattati con arginina allo scopo di promuovere la produzione di ossido d’azoto da parte delle sintesi di ossido di azoto endoteliali (eNOs) e migliorare la vasodilatazione dei distretti periferici. La lezione data da questo studio non è ancora stata recepita da tutti coloro che dovrebbero (Lorin et al 2014): la arginina alimentare induce epigeneticamente la arginasi 1, che nel fegato e nei globuli rossi aumenta linearmente con la dimensione della introduzione. Così, non solo aumenta la produzione di urea in modo sproporzionato alla introduzione utile di azoto, ma nei distretti periferici, li dove i globuli rossi si impilano per motivi di calibro luminale ridotto, la aumentata concentrazione di arginasi nei globuli rossi provoca la distruzione della arginina e la perdita di substrato per gli eNOs (Yang et al 2014).

Altro problema, e simile, è quello inerente alla glutamina: la glutamina è l’aminoacido più abbondante nelle proteine alimentari, e l’epitelio del nostro intestino è efficientissimo ad eliminarla per non permetterne l’assorbimento. Se questo avviene, la tossicità della glutamina sul sistema nervoso centrale si materializza con sintomi neurologici, la cosiddetta sindrome da ristorante cinese o da MSG, mono-sodio glutamato.
Le condizioni caratterizzate da carenza di arginina e glutamina, due aminoacidi cosiddetti “conditionally-essential” perché in condizioni patologiche si trovano in basse concentrazioni nel plasma, hanno a che fare con carenze relative alla loro origine metabolica: la transamidazione del gruppo –NH2 degli aminoacidi essenziali sullo scheletro carbonioso di un intermedio del ciclo dell’acido citrico, l’alfachetoglutarato nel caso della acido glutamico e glutamina, e la disponibilità di aspartato per ritrasformare la ornitina-citrullina di nuovo ad arginina nel ciclo di Mori-Gotoh, mantenendo la disponibilità di arginina come substrato per gli eNOs. la somministrazione di glutamina, non solo non risolve il problema eziopatogenetico della carenza di essenziali, i donatori di gruppi –NH2, ma sopprime la glutamino-sintasi, e rende il paziente incapace di crearsela per soppressione di questo enzima fondamentale.
Esistono ulteriori interessanti problemi collegati al metabolismo degli aminoacidi, in particolare quello del rapporto fra aminoacidi e vitamine, come la carenza di niacina indotta dalla sola somministrazione di aminoacidi ramificati, e leucina in eccesso in particolare causando sindromi pellagroidi (Badawy et al 2013) se non vi sia una quantità di triptofano adeguata fornita dalla dieta, cosa difficile nel malnutrito. Ma esistono altre peculiarità cui risponde la formula di aminoacidi contenuta nel NutriXam FMS, ed in particolare della necessità a mantenere lo stato attivo dell’acido folico. In molte condizioni in cui malnutrizione si accompagni a deficit di sintesi della emoglobina e quindi ad anemia non rispondente a ferro e vitamine, il problema è, ancora una volta, biochimico-metabolico, e solo particolari rapporti fra cisteina, metionina e serina possono risolvere il problema dei folati-B12, magari presenti in quantità normali nel plasma, ma non attivi, cosa che, ad esempio, è condizione causata  dalla eccessiva introduzione di alcol etilico (McNamee et al 2013) o spesso, dalla dialisi nei pazienti con insufficienza renale cronica (Hassan 2015).

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